SVB y SVA

Conjunto de técnicas, que tienen por objeto mantener, restablecer o estabilizar las funciones respiratorias y cardiovasculares.

Comprenden el conjunto de maniobras que hacen posible la supervivencia del paciente, evitando añadir nuevas lesiones.

Principales tratamientos en el lugar del accidente:

-La atención a la victima tiene preferencia sobre la extracción, excepto que el retraso en el rescate ponga en peligro la vida de los lesionados.

-Debe sospecharse la presencia de fracturas de columna cervical en todo paciente inconsciente o con lesiones por encima de las clavículas.

En la medicina pre-hospitalaria el objetivo es evitar en lo posible la muerte o agravamiento de lesiones.

Una vez junto al accidentado o paciente debe realizarse un reconocimiento rápido de las lesiones, signos y síntomas, por si existe un riesgo vital que obligara a una actuación inmediata.

Nuestra atención se debe central en el nivel de consciencia, vías áreas, respiración, circulación y columna vertebral.

Soporte vital básico (SVB): Maniobras que pretenden sustituir una respiración y circulación eficaz o evitar su empeoramiento. El soporte vital básico no requiere equipamiento alguno, sólo personal con adiestramiento.

El procedimiento sistematizado incluye:

—Mantener permeable la vía aérea: maniobra frente-mentón y maniobra de tracción mandibular; limpieza manual de la vía aérea y extracción de cuerpos extraños; inmovilización cervical en posición neutra.

—Asegurar ventilación adecuada: respiración boca boca o boca-nariz si lo precisa.

—Garantizar una circulación eficaz: masaje cardíaco externo si lo precisa, compresión directa de puntos sangrantes, posición de Trendelenburg, inmovilización y alineamiento de los focos de fracturas.

2. Soporte vital avanzado: sigue el restablecimiento de las funciones pulmonares y cardiovasculares o su estabilización. Necesita equipamiento y personal específicamente formado para ello.

Comprende las siguientes medidas:

—Control de la vía aérea: intubación endotraqueal, cánulas faríngeas, etc.

—Soporte ventilatorio: ventilación con balón de reanimación o respirador automático y en todos los casos con oxígeno suplementario.

—Soporte circulatorio: cardio-compresores, canalización venosa, administración de líquidos intravenosos, drogas, analgesia.

3. Soporte vital avanzado traumatológico (SVAT): Completa la atención a las víctimas con las siguientes medidas:

—Inmovilización y fijación de la columna: collarines cervicales,

Dama de Elche, tablas espinales, colchón de vacío.

—Tratamiento d

e lesiones que amenazan la vida: neumotórax abierto, hemo-neumotórax, drenaje con válvula de Heimlich, etc.

 

Primera evaluación

- Asegurar permeabilidad de la vía área con control cervical y administrar oxigeno a alto flujo:

- Control de la respiración

- Control circulatorio y de la hemorragia

- Examen neurológico

- Inmovilización si fuera necesario

 

En el primer momento de contacto con el paciente dirigimos nuestra atención de una manera ordenada a los órganos que suponen un compromiso vital, y que en la se denomina ABCDE, de similitud con las áreas reconocidas en los protocolos de reanimación cardiopulmonar y cerebral.

Priorizamos de mayor a menor compromiso vital:

A: vía aérea

B: ventilación

C: circulación

D Evaluación necrológica

E: Exposición

El paciente poli-traumatizado esta inmerso en un proceso dinámico, debido  al cual puede fallar cualquiera de los órganos o sistemas vitales en cualquier instante. Ello obliga a revaluar constantemente hasta obtener un control total de las patologías del paciente o hasta que se encuentre en una situación estable.

VIA AEREA CON  CONTROL DE COLUMNA CERVICAL

En el primer contacto con un paciente poli-traumatizado, y mas si esta inconsciente, consiste en comprobar la permeabilidad de la vía aérea al mismo tiempo que asegura la inmovilización manual de la columna cervical.

En caso de obstrucción, se debe inmediatamente liberar, de lo contrario no sirve de nada continuar con el procedimiento.

Para la apertura de la vía aérea realizaremos una tracción de la mandíbula, con precaución de que no se produzcan movimientos del cuello, y no sufrir una mordida- Toda “respiración ruidosa” es una vía aérea obstruida hasta que se demuestre lo contrario. El ronquido en alguien que se encuentra inconsciente es propio de un tono muscular y unos reflejos deprimidos, con una lengua que dificulta la entrada libre de aire a los pulmones. Recordamos que la primera causa de obstrucción es la caída de la lengua hacia la *rinofaringe, lo cual provoca el cierre de la epiglotis y la muerte por asfixia.

-Todo poli-traumatizados un lesionado medular hasta poder demostrar lo contrario. Por este motivo, al mismo tiempo que observamos  la permeabilización de la vía aérea debemos  inmovilizar el  cuello; tan importante es la vida como la necesidad de vivirla plenamente.

La inmovilización cervical se llevara a cabo manualmente, para lo que apoyaremos nuestros antebrazos en el suelo, y nuestras manos sostendrán con una leve tracción la cabeza mediante apoyos en mentón y en occipital.

En un segundo momento dispondremos de un collarín cervical, que evitara la flexo-extensión, no así la rotación ni la lateralización, con lo que será optimizado con el control manual hasta poder realizar una inmovilización total sobre una superficie dura y con dispositivos anti-lateralización.

Debemos tener en cuenta que a mayor inmovilización cervical  mayor será la dificultad para controlar la permeabilización de la vía aérea, con lo que debemos  ajustar la tracción del collarín (según la distancia del punto de apoyo en trapecio-hombro a la mandíbula) a lo que pretendemos; mas inmovilización, o mayor apertura de la vía aérea a partir de la tracción mandibular.

VENTILACION

Ver, oír y sentir el patrón respiratorio, manteniendo la inmovilización cervical y la permeabilidad de la vía aérea. Observaremos como se expande el tórax y como se llevan a cabo las inspiraciones y espiraciones en su regularidad, frecuencia y amplitud.

En este momento debemos pensar en traumatismos torácicos que puedan comprometer inmediatamente esta función, como es el neumotórax a tensión que, de no ser tratado inmediatamente va a conducir a una parada respiratoria observación de la vía aérea.

CIRCULACION

En este momento de la exploración se emplea la palpación de pulso, considerando el pulso radial en si amplitud y frecuencia. Recordamos que por encima de tensiones arteriales sistólica de 80mmHg se palpa un pulso radial, si es menor que esta cifra debemos explorar el pulso femoral que se palpación tensiones arteriales de mas de 70mmHg, o con palpación del pulso carotideo que es factible palparlo con tensiones sistólicas de mas de 60mmHg. Este pulso carotideo solo se explorara de primera intención en caso que al evaluar A y B nos encontremos un paciente en apnea o parada respiratoria y por lo tanto inconsciente.

El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente, o interna y oculta), buscar activamente datos clínicos de shock, si es posible, identificar el tipo (hemorrágico, cardiogénico, etc.) y su gravedad, e iniciar el tratamiento lo antes posible.

En el ámbito extra-hospitalario, la identificación del shock es un diagnóstico fundamentalmente clínico: pulso (calidad, frecuencia y regularidad), relleno capilar, piel (aspecto, color y temperatura), frecuencia y trabajo respiratorio y alteración del nivel de conciencia, aunque con frecuencia suelen estar dotados.

DÉFICIT NEUROLOGICO

Tras evaluar y descartar patologías de compromiso vital que requieran una reparación inmediata, hemos de realizar un mínimo examen neurológico que por otra parte es de obligado cumplimiento en la primera valoración. Este consiste en tres apartados:

-Valoración del grado de consciencia mediante la escala de coma de Glasgow.

-Valoración de la simetría, tamaño y reactividad a la luz de las pupilas.

-Valoración de la movilidad y sensación táctil de las extremidades.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Se valoran tres parámetros: apertura ocular, verbal y expresión motora. Obteniendo como máxima puntuación 15/15 y como mínima puntuación 3/15.

La valoración del GCS parte de la observación del paciente, de una primera estimulación verbal potente, y una posterior táctil (apretar los nudillos sobre el esternón, tracción de la mandíbula por debajo del ángulo mandibular), siempre con precaución de no provocar movimientos cervicales, ni de columna.

El nivel de consciencia del paciente se valorara atendiendo a la respuesta que esta haga a los dos niveles de estimulación; con sus ojos, su capacidad de emitir palabras o sonidos, y a los movimientos de extremidades.

Un GCS de menos de 8 es indicación de control y aislamiento de la vía aérea mediante intubación oro-traqueal. Hay que considerar esta medida ante el riesgo de aspiración por vomito o por caída de la lengua al perder tono y reflejos. Es preciso recordar  que ante una intoxicación con un traumatismo craneoencefálico, la precaución nos debe hacer  olvidar como causa de disminución del puntuaje GCS el abuso del alcohol o /y drogas, considerando como valido el menor puntaje. Considerar siempre que la alteración de la consciencia se debe a la alteración traumática del SNC, hasta descartar lo contrario.

Signos de alarma neurológica:

-Anisocoria

- movimientos *anormales de *decorticación y descerebración ante estímulos.

Hipertensión, bradipnea y bradicardia

-Pausa de apnea, trabajo respiratorio o un  Glasgow menor o iguala 8,  requiriendo intubación endotraqueal para asegurar la vía aérea.

Podemos formular, de entrada, las siguientes preguntas en voz alta:

¿Cómo se encuentra?

Le duele algo?

¿Puede mover las piernas?

¿Como ha sido?

Cuando alguien se dirige  a nosotros, u oímos voces, intentamos fijar el lugar del que provienen con la mirada, L apertura de ojos indica que el paciente recibe e intenta orientarse en el espacio. Puede que los abra y vuelva a cerrarlos, y requiera un estimulo mas potente como el tacto para mantenerlos abiertos. O sea incapaz de abrirlos.

Con una respuesta verbal congruente, el paciente demuestra una capacidad para integrar la compresión de lo que se le pregunta, con la respuesta verbal adecuada. Esto significa una buena oxigenación y perfusión cerebral. Desde la desorientación pasando por la emisión de palabras que no tienen sentido con el contexto o con las preguntas que se formulan, hasta la perdida d emitir sonidos articulados o la capacidad de emitir ningún sonido, indica un sufrimiento de manos a mas  a nivel del cerebro.

 La movilidad se expresara de un modo voluntario ante las preguntas, o bien localizando el lugar o puntos de lesión. Cualquier movimiento fuera de estos, se considera patológico, y expresan el grado de lesión: una extensión de las inferiores (decorticación), un movimiento de extensión con pronación de las extremidades superiores (descerebración), una atonía absoluta en el estado de muerte inminente o presencial.

VALORACION DE LAS PUPILAS

Se retraen los parpados si estos estuvieran cerrados, con los que valoramos el tono muscular, descartando convulsiones o simulación en caso de mantenerse fuertemente cerrados.

Hay que observar  el tamaño de las pupilas ( puntiforme, mioticas, intermedias, midriáticas), su igualdad o desigualdad (iso- o anisocoricas) y la presencia o ausencia de reflejos a la luz (reactivas o arreactivas).

Aplicando una luz potente desde el extremo exterior del ojo la pupila, valorando la movilidad o no de esta, de igual modo repetimos pero fijándonos en la contraria. Repitiéndose de mismo modo en el otro ojo.

Hemos de tener cuidado, sobre todo en ancianos, donde pueden existir asimetrías por enfermedades o cirugías oculares (discorias). En este punto mantendremos en nuestra memoria la existencia de cuerpos extraños o traumatismos oculares que requieran mayor atención en un segundo tiempo.

Las alteraciones pupilares orientan hacia la localización de la lesión.

VALORACION DE LA FOCALIDAD MOTORA

Pediremos al paciente consciente que movilice las extremidades inferiores y posteriormente las superiores, preguntándole por dolores en espalda y sensación de parestesia u hormigueos en extremidades  (punta de los dedos).
En cualquier caso ante todo poli-traumatizado y al no disponer de medios de radiodiagnóstico y aplicación de la máxima prudencia, se le considerara lesionado medular hasta su entrega definitiva en el área de urgencias hospitalaria.

Exposición

Al paciente hay que liberarle de objetos o ropajes que puedan ocasionarle daños. Piense en collares, pendientes u otros objetos y otros que puedan ocasionar dificultad respiratoria o estasis cerebral por compresión de yugulares.

En segundo lugar debemos exponer al menos las zonas  que nos permitan una primera valoración precisa; tórax superior o zonas de sangrado activo. Se emplearan las tijeras en todo caso que suponga un riesgo la movilización de paciente. En caso de llevar prendas que puedan desprender tejidos (ropajes con plumas) o sustancias nocivas se deberán retirar antes de subirlo a la ambulancia.

En cualquier caso una vez situado al paciente en un lugar libre de  miradas indiscretas, y con ambiente cálido, se deberá desnudar completamente. Completar la valoración, y poder llevar a cabo una segunda valoración, precisa y exhaustiva.

Toda esta valoración no deberá demorarse mas de tres minutos en un accidentado grave, y en todo momento se mantendrá una evaluación en al menos los tres primeros puntos (A,B,C), deteniendo cualquier actuación que en ese momento se lleve a cabo por la estabilización del aparato afecto.

OPTIMIZACION DE LA VALORACION PRIMARIA

Consiste en apuntalar respiratoria y *hemo-dinámicamente al paciente en un primer momento, realizando procedimientos de emergencia que asegura la vida.
La gama de posibilidades en que nos podemos encontrar a un poli-traumatizado es amplia, de modo que podemos encontrar aquel paciente que se encuentra en GCS 3/15 en situación de shock, hasta aquel otro que manteniendo un GCS 15/15 con una correcta *perfusión periférica presente lesiones que supongan un riesgo nada despreciable (fractura de ramas pélvicas estable). En cualquier caso tras una primera valoración de vemos seguir una serie de pasos que nos suponga cubrir todas las necesidades que pudiera presentar el paciente poli-traumatizado dentro de nuestras posibilidades y medios.

Aislamiento de la vía aérea

Oxigenoterapia

Acceso venoso.

Vías periféricas y alternativas

Fluidoterapia,

Analgesia-sedación
Monitorización

Sondajes

Inmovilización
Tras la valoración inicial del paciente y, normalmente, previa a la realización de la valoración secundaria en la ambulancia, se procederá a la inmovilización de las lesiones del paciente, si aún no se ha llevado a cabo, para su posterior movilización hasta la unidad asistencial.

 La inmovilización incluye un conjunto de técnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparición de lesiones secundarias durante la movilización, que agravarían, aún más, el estado del paciente y la recuperación funcional posterior de los miembros o zona afectada. Estas técnicas son específicas y diferenciadoras del ámbito de la emergencia extra-hospitalaria, tanto por el tipo de materiales utilizados, como por la indicación de uso (según situación y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno.

 Como consideraciones especiales en el uso de estas técnicas, están:

 
-Son llevadas a cabo por personal sanitario, en el mismo lugar del accidente.

-Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral, consideradas las de mayor gravedad.

-Los dispositivos de inmovilización no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiográficamente una lesión.

 Al ser las lesiones de la columna vertebral, las de mayor gravedad, por su potencial derivación en lesión medular, se deben valorar las indicaciones de inmovilización de la misma.

En extremidades el reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxación, para lo que se busca alteraciones en la anatomía mediante inspección y palpación.

Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso, se tratará de una fractura, pero si se encuentra en las cercanías de una articulación puede existir dudas y, ante éstas, actuaremos como si se tratará de una luxación. En este caso, salvo que se este muy seguro, no se debe intentar la reducción, hasta la confirmación radiográfica.

Para su inmovilización utilizaremos férulas, que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor, la hemorragia y la presentación de lesiones posteriores.

SEGUNDA EVALUACION
Tras las funciones respiratorias y hemodinámicas, y sin perder de vista la  posibilidad de complicaciones, examinaremos al paciente  totalmente desnudo desde la cabeza a los pies.
No se debe iniciar nunca la revisión secundaria sin haber terminado la primaria y no se hayan establecido las medidas de resucitación y el paciente demuestre estabilización de sus funciones.
Consiste en una revisión mas detallada y de cabeza a pies, incluyendo nueva valoración de las funciones vitales, con la intención de buscar y encontrar lesiones que han pasado desapercibidas, especialmente en los que permanecen inestables.
Se debe realizar una historia clínica completa (medico) que incluya los antecedentes, alérgicas, toma de medicamento, etc. Y la realización de un examen físico completo. En este aparto se realiza el examen neurológico completo. Revaluación y monitoreo continuo. El paciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente para descubrir cualquier deterioro y solucionar inmediatamente el nuevo problema.
Cabeza y cuello
Nos aseguramos que no hay ningún cuerpo extraño que escondido tras el collarín suponga un daño en la tráquea ni en los vasos del cuello (yugulares y carótidas). Hay que prestar atención a collares, pendientes, restos de grava, maleza, etc.
Exploraremos la parte inferior de la mandíbula en busca de incisiones y fracturas. Traccionaremos del maxilar superior en busca de fracturas tipo *LeFort. Exploraremos detenidamente las arcadas dentarias en búsqueda de fracturas o ausencia de dientes. Miraremos y limpiaremos, en su caso, los pabellones auditivos y conductos exteriores en búsqueda de sangre o liquido céfalo raquídeo. Valoraremos marcas cutáneas en fosas orbitarias y mastoides.
Los scalp en adultos supondrán valorar el hundimiento o fracturas del hueso craneal subyacente, un lavado con salino y en todo caso una capelina de sujeción. En infantes y lactantes hay que considerar esta lesión como posible causa de shock hemorrágico, con lo que obliga a su contención desde el primer momento.

TORAX

Volveremos a explorar las clavículas, esternón y parrilla costal asta lo que podamos en su cara posterior. Es interesante recordar que, cuando se lleva en camilla de cuchara al paciente, podemos explorar y limpiar la parte de la espalda que queda expuesta entre ambas palas.
Las fracturas en costillas suponen hipoventilación por dolor, pero aun mas son indicativos de traumatismo pulmonar y de complicaciones como el neumotórax. Palparemos con detenimiento la superficie torácica en busca de crepitantes y superficiales que nos lleven a suponer enfisema subcutáneo por lo que será necesaria una actuación inmediata de drenaje torácico. Hay que comprobar que no haya crepitantes profundos que supongan fracturas óseas y riesgo de daño visceral.
Las fracturas de clavícula son extremadamente complicadas  de estabilizar en el medio *extra-hospitalario. Sin embargo, solo supone un riesgo serio las fracturas de tercio interno, al poder dañar la traque o grandes vasos.

Las fracturas de esternón requieren una considerable cantidad de energía, y nos deben poner en aviso de posibles daños en mediastino, tales como roturas de vasos coronarios que supongan taponamiento pericárdico.

ABDOMEN

Siempre debemos estar atentos al abdomen en tabla.  Mas aun cuando hay traumatismo abdominal. Es *excoriaciones, laceraciones, objetos penetrante  con una situación de baja perfusión tisular sin observar sangre, ni deformidad en áreas de huesos largos, ni en tórax, supone un sangrado abdominal. Todo cuerpo que penetre en cavidad abdominal será fijado asta valoración y tratamiento quirúrgico.

PELVIS
Como siempre daremos suma importancia al dolor aquejado por el paciente, y asta que no se demuestre lo contrario será interpretado como fractura. Nos fijaremos en la simetría de las crestas iliacas y apófisis espinosas anteriores, como en la longitud y postura de las EEII. En caso de no observarse asimetría, palparemos con cuidado la pelvis y cadera, teniendo en cuenta el dolor como limite a nuestra intervención. Hay que prestar atención al anillo pélvico, si este es desplazado ante una hemorragia puede suponer un resangrado y un agravamiento de la situación hemodinámica del paciente.
EXTREMIDADES
Valoraremos la movilidad pasiva y activa, de las grandes articulaciones, y la existencia de fracturas abiertas, considerando como tal toda aquella que se presente con una solución de continuidad de la piel, aun cuando no se muestren fragmentos, ni partes óseas.

No debemos reducir ni fracturas ni luxaciones. Alinearemos con sedo-analgesia en las situaciones que se requieran para poder movilizar y trasladar, así como para mantener una perfusión periférica optima o evitar un daño neuronal.

Si existen fracturas de miembros, se comprueban pulsos dístales a la lesión, se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos.

Inmovilización de las fracturas mediante férulas.

En amputaciones de miembros, éste se conserva introduciéndolo en una bolsa seca hermética que se pondrá en un recipiente con agua de hielo (4º C). Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raíz del miembro. En caso de no tener éxito, puede recurrirse a un torniquete.

– Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento), se debe tener cautela al liberarlos, pues se sueltan a la circulación general productos tóxicos derivados de la necrosis tisular, que suelen ser nefrotóxicos (síndrome de aplastamiento).

 Espalda.

 Evaluación de toda la espalda, mediante inspección y palpación en sentido cráneo-caudal, rotando al paciente en bloque entre varios profesionales, sin perder la alineación del raquis.